妊娠劇吐是怎麼回事
一、病例資料
病例一
患者,女,27歲。因“停經58天,噁心嘔吐加重10天”於2016年3月23日入院。尿酮體為++++.血酮體:0.6mmol/L,3月23日血HCG>184000lU/L。考慮為妊娠劇吐、酮症酸中毒。常規治療未好轉出院。隨訪患者因嘔吐症狀反覆難耐,外院主動行人流清宮術。
病例二
患者,女,21歲,因“胚胎移植術後52天,噁心嘔吐加重5天”於2017年6月13日入院。尿蛋白+1;尿酮體+2;6月13日血HCG>274000lU/L,診斷為妊娠劇吐伴代謝紊亂,常規治療未好轉出院。隨訪患者甲功恢復正常,宮內雙胎髮育可。
二、討論
1.妊娠劇吐性甲亢(THHG)
妊娠劇吐(Hyperemesisgravidarum,HG)發生機制複雜,60%的HG患者可伴發短暫性的甲狀腺功能亢進,稱為妊娠劇吐性甲亢(THHG)。其噁心嘔吐症狀多隨孕早期HCG水平呈一過性變化,故又稱妊娠一過性甲狀腺功能亢進。以血清遊離甲狀腺素(FT4)、血清甲狀腺素(TT4)升高,促甲狀腺激素(TSH)降低,甲狀腺自身抗體陰性為特點。
THHG是妊娠前半期的一種併發症,其發生與hCG過度產生、刺激甲狀腺激素產生有關,一般持續到18周即自行緩解。hCG是胎盤滋養層細胞分泌的一種糖蛋白,在結構上α、β亞基與TSH相同。當妊娠期hCG水平顯著上升時,其與TSH受體親和力增強,刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平,使血清TSH水平降低20%-30%。血清HCG達高峯值在妊娠9—12周,故THHG發生常在孕8-10周開始,具有自限性,至孕18—19周自然消失。2012年指南指出[1]TSH水平降低在妊娠8~14周,THHG的患病率最高在10-12周。一般hCG每增加10000 IU/L,TSH降低0.1 mIU/L。有研究表明血HCG超過200 000 IU/L時,67%的血清TSH被抑制,一旦HCG超過400 000 IU/L,則100%的血清TSH被抑制到正常值以下[2]。
另外THHG的發生還與妊娠期胎盤分泌大量雌激素有關。在高雌激素狀態下,肝臟甲狀腺素結合球蛋白(TBG)產生增加,清除減少。相應地影響了妊娠期血漿總T3和T4的濃度。
臨牀特點
THHG臨牀特點包括:妊娠8-10周發病,伴有噁心嘔吐加重,心悸、焦慮,多汗等高代謝症狀,無甲狀腺疾病史,無雙手震顫,突眼症等甲亢表現。
張玲[3]認為妊娠劇吐患者多怕冷而不怕熱,處於低代謝狀態。並分析到HG患者尿酮體陽性(≧+),是反覆嘔吐後機體處於飢餓狀態,糖代謝發生障礙,脂肪分解增加,從而產生酮體過多出現酮體血癥。因其基礎代謝率低,反饋刺激垂體甲狀腺軸分泌甲狀腺激素,以滿足機體及胎兒的需要,致使FT3、FT4進一步升高。同時甲狀腺激素的升高要求高代謝率,機體的低代謝又可加重妊娠劇吐使之不易治癒。HG患者嘔吐的嚴重程度與遊離甲狀腺水平相關[4]。而Malek NZH1等人[5]通過研究PUQE評分(妊娠噁心嘔吐評分系統)與TSH關係,認為THHG與噁心嘔吐症狀沒有明顯聯繫。
三、展望未來
THHG臨牀大多以報道其流行病學,關於其妊娠結局報道較少。由於時間跨度短,雖然大多認為GH是一種自限性疾病,但仍有不良妊娠結局的報道;當前國內外大多不推薦ATD(抗甲狀腺藥物)治療,但確有TGGH使用PTU後效果明顯的報道。美國FDA不良反應報告系統指出應用PTU會造成孕婦肝臟毒性損害,孕早期PTU的使用國內尚未公認。
對於妊娠劇吐患者特別是HCG異常升高的患者不管有無高代謝症狀,臨牀有必要開展甲狀腺功能監測,預防併發症。對於THHG的臨牀治療及妊娠結局仍需要進一步研究,以減少不良妊娠結局,提高孕婦及其後代健康水平。
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